Bệnh án điện tử (EMR)

Ở phòng khám chuyên khoa, một bệnh án giấy thường có một người cầm tại một thời điểm. Bác sĩ đang khám thì điều dưỡng chưa thể ghi thêm, thu ngân chưa thể tính tiền, và khi bệnh nhân quay lại sau vài tháng thì cả tập hồ sơ phải tìm lại từ đầu. Chữ viết tay khó đọc, thiếu một dòng dị ứng có thể dẫn đến kê nhầm đơn, và không ai trả lời nhanh được câu hỏi "hồ sơ này đã sửa lúc nào, ai sửa".

Bệnh án điện tử giải quyết đúng những chỗ nghẽn đó bằng một nguyên tắc đơn giản: mọi người trong phòng khám cùng làm việc trên một hồ sơ, mỗi người thấy phần việc của mình, và mọi thay đổi đều để lại dấu vết. Đó là nền cho các phần còn lại của Cluvix Health, từ đặt lịch, kho thuốc đến hoá đơn.

Toàn bộ module xoay quanh một hành trình xuyên suốt, và mỗi menu là một chặng của hành trình đó. Bạn không phải nhảy qua lại giữa nhiều ứng dụng để hoàn tất một ca khám.

• Tiếp nhận: người bệnh đã hẹn nằm sẵn trong hàng chờ; khách vãng lai chỉ cần gõ số điện thoại hoặc họ tên để có ngay số thứ tự.
• Khách đến: điều dưỡng ghi sinh hiệu, lý do khám, triệu chứng và tiền sử.
• Khám: bác sĩ khám lâm sàng theo mẫu của chuyên khoa, chỉ định dịch vụ và cận lâm sàng.
• Kết luận: chẩn đoán theo mã ICD-10, kê đơn thuốc, lập kế hoạch điều trị.
• Ký số: bác sĩ ký, hồ sơ khoá lại và ghi rõ ai ký, ký lúc nào.
• Thanh toán: thu tiền lượt khám, dịch vụ và cận lâm sàng ngay trong bệnh án.

Màn hình Tiếp nhận – Khám bệnh là hàng chờ của ngày hôm nay và là nơi cả ba vai trò cùng bắt đầu. Lễ tân tiếp nhận người mới đến, điều dưỡng ghi sinh hiệu, bác sĩ mở hồ sơ để khám. Danh sách mặc định lọc theo hôm nay nên ai đang chờ hiện ra ngay, và bấm vào tên người bệnh là vào thẳng màn hình khám của lượt đó.

Khi người bệnh có mặt, điều dưỡng ghi giờ vào, bác sĩ tư vấn, cùng các chỉ số như chiều cao, cân nặng, huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở và SpO₂, kèm lý do khám, triệu chứng và tiền sử. Số đo nhập một lần ở đây đi thẳng vào bệnh án, bác sĩ không phải hỏi lại và gõ lại. Mỗi lần trạng thái đổi, từ Chưa đến, Khách đến, Đang tư vấn, Đang điều trị đến Ra về, phần mềm ghi lại mốc giờ, nên cuối ngày bạn biết khách chờ bao lâu và ở lại bao lâu.

Màn hình khám của bác sĩ chia thành các thẻ theo đúng thứ tự làm việc: Khám, Chỉ định, Kết luận, Thanh toán, Liên kết, Diễn biến và Giấy tờ. Nội dung khám và chẩn đoán có thể điền từ mẫu khám phòng khám dựng sẵn, nên bác sĩ chỉ sửa phần khác biệt của từng ca thay vì viết lại từ đầu. Khoa Răng hàm mặt có thêm sơ đồ răng riêng, còn các chuyên khoa khác dùng mẫu của chính chuyên khoa đó.

Chẩn đoán được chọn theo danh mục mã ICD-10. Danh sách bệnh án hiển thị cả mã lẫn tên bệnh, và chính dữ liệu này là nguồn cho báo cáo Top chẩn đoán. Đơn thuốc kê trong thẻ Kết luận sẽ hiện ở màn hình Đơn thuốc đã kê, nơi nhà thuốc xuất thuốc: phần mềm ghi số lượng đã xuất của từng vị thuốc và trừ kho tương ứng. Hai cột số lượng kê và số lượng xuất nằm cạnh nhau, đơn nào phát chưa đủ nhìn là thấy.

Đơn kê tại cơ sở khám chữa bệnh được gửi lên Hệ thống Đơn thuốc Quốc gia theo quy định của Bộ Y tế. Trong Cluvix Health, việc đó nằm ngay trên màn hình đơn thuốc: bốn ô đếm Chưa gửi, Đã gửi, Lỗi và Đang gửi cho biết tình trạng liên thông, và bấm vào một ô là lọc theo trạng thái đó. Đơn cần gửi lại thì dùng chức năng gửi lại, phần mềm ghi cả số lần đã gửi. Đơn gửi lỗi do mạng hay cổng quốc gia bận sẽ được phần mềm tự gửi lại theo số lần cấu hình, nên nhân viên không phải nhớ từng đơn.

Kết nối được khai một lần cho từng cơ sở khám chữa bệnh, và từng bác sĩ cũng được liên thông riêng ngay trong phần mềm. Khi gửi theo lô, các đơn phải thuộc cùng một chi nhánh vì mỗi chi nhánh liên thông bằng thông tin cơ sở của riêng mình.

Khi bác sĩ ký bệnh án, hồ sơ chuyển sang trạng thái Hoàn thành và bị khoá. Bác sĩ phải tích xác nhận đã kiểm tra và chịu trách nhiệm với nội dung, có thể thêm ghi chú khi ký, ví dụ "ký sau khi hội chẩn". Nếu phòng khám dùng chữ ký số CA, phần mềm hỏi thêm nhà cung cấp và tài khoản ký số cá nhân của bác sĩ, thông tin chỉ dùng cho đúng lần ký đó và không được lưu lại. Phần mềm lưu một mã xác nhận nội dung hồ sơ tại thời điểm ký để chứng minh hồ sơ không bị chỉnh sửa sau đó. Chỉ bác sĩ đã được cơ sở đăng ký mới có quyền ký.

Hồ sơ đã ký không xoá được. Cần chỉnh nội dung thì phải mở lại và nêu lý do, và mọi lần mở lại đều nằm trong nhật ký. Nhật ký bệnh án cho biết ai tạo, ai sửa, ai ký, ai mở lại và vào lúc nào. Với Thông tư 46/2018, đây là dấu vết kiểm toán của bệnh án điện tử, và cũng là chỗ trả lời nhanh khi cần đối chiếu một hồ sơ cũ. Bảng điều khiển còn nêu riêng những hồ sơ cần ký ngay: quá hạn ký trên 24 giờ, buổi chưa chốt trên 24 giờ và đợt ký muộn.

Mỗi người đến khám có một hồ sơ dùng chung với mã bệnh nhân riêng, đi theo họ qua mọi lần khám: năm sau quay lại vẫn là hồ sơ đó. Hồ sơ gồm phần hành chính (họ tên, ngày sinh, giấy tờ tuỳ thân, địa chỉ), phần bảo hiểm y tế (số thẻ và mức hưởng), phần y tế (nhóm máu, tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng, ghi chú quan trọng) và người giám hộ hoặc người liên hệ, phần này cần cho bệnh nhi và người cao tuổi. Đối tượng người bệnh, gồm thu phí, BHYT, miễn phí hoặc khác, quyết định cách tính tiền của lượt khám.

Ô tiền sử dị ứng và ghi chú quan trọng hiện lại cho bác sĩ ngay trong lúc khám và kê đơn, nên hỏi một lần lúc lập hồ sơ là dùng được cho mọi lần sau. Người bệnh chính là khách hàng của phòng khám nhìn từ phía chuyên môn, vì vậy hồ sơ tạo ở phần quản lý khách hàng hay tiếp nhận vãng lai đều dùng chung, không phải khai hai lần. Bộ phận chăm sóc khách hàng và bác sĩ cùng nhìn thấy một người, mỗi bên ở góc của mình.

Khi người bệnh cần sang khoa khác giữa chừng, bác sĩ lập phiếu chuyển khoa ngay trong lượt khám, ở thẻ Liên kết. Có ba loại: chuyển trong cơ sở, chuyển ngoài cơ sở và chuyển lên tuyến cao, kèm cơ sở và khoa tiếp nhận, lý do chuyển và tóm tắt bệnh án gửi theo. Phiếu đi qua các trạng thái Chờ chuyển, Đã chuyển, Đã tiếp nhận và Hoàn tất, nên nơi nhận mở ra là có đủ bối cảnh, không phải hỏi lại từ đầu.

Ở quầy thu ngân, màn hình Thanh toán trả lời một câu hỏi: lượt khám này còn phải thu bao nhiêu. Mỗi dòng có bốn con số là tổng phí, phần BHYT, phần người bệnh trả và số đã thanh toán; lọc theo Chưa thu mỗi cuối ca là ra danh sách cần nhắc. Danh sách bệnh án còn xuất được biểu mẫu BC15 (báo cáo kinh phí sử dụng quỹ bảo hiểm y tế) và S03 (sổ thống kê người bệnh ngoại trú) trực tiếp từ dữ liệu đã có, nên không phải tổng hợp tay.

Với bệnh án giấy, mọi thứ nằm ở một bản và chỉ tìm lại được bằng tay. Với phần mềm bệnh án đứng riêng, dữ liệu vẫn phải chép sang nơi tính tiền, kho thuốc và chăm sóc khách hàng. Ở Cluvix Health, bệnh án là một phần của cùng nền tảng: đơn thuốc trừ kho thuốc, chi phí lượt khám chảy sang thanh toán, hồ sơ người bệnh dùng chung với quản lý khách hàng. Đó là một lý do đáng kể để chọn một nền tảng hợp nhất thay vì ghép ba phần mềm.

Module dành cho bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên tiếp nhận và thu ngân. Người dùng chỉ thấy những phân hệ mà tài khoản được cấp quyền, và bệnh án là hồ sơ y tế nên quyền thường mở cho đúng nhóm người này.