Cận lâm sàng

Khi chỉ định nằm trên giấy, mỗi bước là một lần trao tay. Bác sĩ viết phiếu, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh đi làm, nơi thực hiện trả kết quả cho người bệnh, người bệnh mang quay lại phòng khám. Chỉ cần một bước chậm là bác sĩ mở hồ sơ tái khám mà chưa thấy kết quả, còn thu ngân thì không biết hôm nay đã làm những gì để tính tiền.

Vì vậy chúng tôi đặt cận lâm sàng vào đúng luồng của bệnh án điện tử thay vì làm một ứng dụng đứng riêng. Chỉ định, kết quả và chi phí cùng bám vào một lượt khám, nên người mở hồ sơ sau này thấy đủ bối cảnh mà không phải hỏi lại ai.

Màn hình khám của bác sĩ có một thẻ riêng tên Chỉ định, nơi ghi dịch vụ và cận lâm sàng cần làm trong buổi. Thẻ này nằm giữa phần khám lâm sàng và phần kết luận, đúng thứ tự suy nghĩ của bác sĩ: khám xong thấy cần thêm dữ liệu thì chỉ định, có kết quả thì quay lại kết luận và kê đơn.

Dịch vụ được chỉ định lấy từ danh mục dịch vụ mà phòng khám tự cấu hình, mỗi dịch vụ gắn với một khoa thực hiện và có thể gắn phòng thực hiện. Nhờ vậy chỉ định không phải gõ tên tay mỗi lần, và cùng một dịch vụ luôn được gọi cùng một tên ở mọi ca.

Chỉ định trong phần mềm được phân theo nhóm chuẩn của bệnh án điện tử: xét nghiệm (máu, nước tiểu, sinh hoá, vi sinh), chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CT, MRI, siêu âm), thăm dò chức năng (điện tim, điện não, nội soi, hô hấp ký), thủ thuật và phẫu thuật, dịch vụ điều trị. Mỗi nhóm có nhãn và màu riêng để bác sĩ liếc là phân biệt được đâu là xét nghiệm, đâu là chẩn đoán hình ảnh.

Nhóm của một chỉ định được suy ra từ loại dịch vụ mà phòng khám đã đặt trong cấu hình, nên bạn đặt tên loại dịch vụ càng rõ thì nhóm càng đúng. Chỉ định còn có ba mức ưu tiên là thường quy, khẩn và cấp cứu, để ca cần làm ngay không bị xếp lẫn với ca làm theo lịch.

• Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng: các nhóm cận lâm sàng chính.
• Thủ thuật và dịch vụ điều trị được xếp riêng, không lẫn vào cận lâm sàng.
• Ba mức ưu tiên: thường quy, khẩn, cấp cứu.

Màn hình nhập kết quả cận lâm sàng có hai chế độ. Ở chế độ tự do, người nhập chỉ có một ô mô tả, phù hợp cho kết luận chẩn đoán hình ảnh viết thành văn. Ở chế độ theo mẫu, nếu dịch vụ đã có mẫu chỉ số dựng sẵn, màn hình hiện bảng để nhập từng chỉ số cùng đơn vị và khoảng tham chiếu.

Chế độ theo mẫu đang được bật mặc định, và quản trị viên có thể tắt trong phần cấu hình hệ thống để quay về ô mô tả tự do. Cách nhập này thay cho việc gõ "Hb 13, WBC 7" vào một dòng: đơn vị và khoảng tham chiếu đi kèm từng chỉ số nên người đọc sau không phải đoán.

Bảng chỉ số không tự có sẵn cho mọi dịch vụ, mà do phòng khám dựng trong mục Bộ mẫu CLS của phần cấu hình EMR. Mục này có bốn quyền tách rời là xem, tạo mới, cập nhật và xoá, nên bạn có thể để một người phụ trách chuyên môn quản mẫu, còn nhân viên khác chỉ nhập kết quả.

Mỗi chỉ số trong mẫu có thể gắn mã theo danh mục chỉ số cận lâm sàng dùng chung của Bộ Y tế, và phần mềm có sẵn nhóm danh mục này để chọn. Mã ổn định giúp cùng một chỉ số luôn được hiểu giống nhau, kể cả khi danh mục cập nhật phiên bản.

Không phải phòng khám nào cũng tự làm mọi cận lâm sàng; nhiều nơi gửi người bệnh sang cơ sở khác. Với trường hợp đó, thẻ Tài liệu trong hồ sơ người bệnh cho đính kèm phiếu xét nghiệm và phim chụp từ nơi khác, mỗi file tối đa 20 MB, hiện tên, dung lượng và ngày tải lên để bấm tải về xem lại.

Bên trong màn hình phiếu khám, kết quả cận lâm sàng cũng có phần đính kèm riêng, và quyền dùng phần này đi theo quyền vào phiếu khám. Khi bệnh án đã ký thì phần đính kèm bị khoá cùng hồ sơ. Ảnh trước và sau điều trị thì dùng thẻ Hình ảnh chia theo thư mục, không trộn với giấy tờ cận lâm sàng.

Dịch vụ, cận lâm sàng và thuốc được chỉ định trong lượt khám tự cộng vào tổng phí của lượt khám ở màn hình Thanh toán, thu ngân không phải cộng tay từ phiếu giấy. Mỗi dòng cho biết tổng phí, phần bảo hiểm y tế, phần người bệnh trả và số đã thu, nên quầy thu ngân biết ngay còn phải thu bao nhiêu.

Điều này giải quyết một lỗi quen thuộc ở phòng khám làm tay: người bệnh được làm thêm một xét nghiệm nhưng phiếu không đến quầy thu ngân nên bị bỏ sót. Khi chỉ định và tiền cùng một hồ sơ, chỉ định nào có thì khoản thu đó có.

So với phiếu giấy, khác biệt nằm ở chỗ chỉ định, kết quả, tệp đính kèm và chi phí cùng thuộc một lượt khám. Bác sĩ, điều dưỡng và thu ngân dùng chung một hồ sơ nên không phải chép lại giữa các bước, và người mở hồ sơ tái khám thấy các cận lâm sàng cũ ngay trong lịch sử lượt khám.

Trang này không mô tả việc nhận kết quả tự động từ máy xét nghiệm hay hệ thống lưu trữ hình ảnh chuyên dụng, vì chúng tôi chưa có tài liệu công bố về việc đó. Nếu phòng khám bạn cần, hãy nêu cụ thể trong buổi demo để được trả lời đúng theo thực tế thay vì hứa chung chung. Người dùng chính của phần này là bác sĩ chỉ định, điều dưỡng, nhân viên nhập kết quả và thu ngân.